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▲▲市臨時運行許可申請書作成Webシステム

車名 車検証に記載されているとおりに選択するか入力してください。
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　
形状 車検証に記載されているとおりに選択するか入力してください。
　 　 　 　
　 　
車台番号 車検証に記載されているとおりに入力してください。
保険会社名 自賠責証明をご確認ください。
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
証明書番号
Vaucher No.		 自賠責証明のとおりに入力してください。
保険期間
Insurance
Period		 自賠責証明のとおりに入力してください。
自(From) 年 月 日
至(To) 年 月 日
運行の目的 　 　 　
　 　
運行の経路 出発地
経由地 出発地と到着地以外に寄るところがあれば記入してください。ない場合は不要です。
到着地
運行の期間 目的達成のために必要な最小限の日数を入力してください。
（通常、車検及びそのための整備のための回送はそれぞれ1日間です。2日以上要する場合は別途ご相談ください）
自(From) 年 月 日
至(To) 年 月 日
申請人 業種等 　 　 　
住所
申請者情報を保存し、次回以降も自動入力したい場合はチェックしてください（180日間保存。デモでは180秒保存です）。
氏名・名称等、
電話番号		 法人名　 店名・屋号　 (代表者)氏名
電話番号1　電話番号2
受領者氏名・住所 申請人と異なる場合（代理人等）のみ入力してください。
氏名
住所


A4縦で両面カラー印刷してください（長辺とじ）。印刷した申請書と許可証を窓口にご持参ください。
 A4横で両面カラー印刷してください（短辺とじ）。印刷した申請書と許可証を窓口にご持参ください。
 A4横で申請書を両面カラー印刷してください（短辺とじ）。次に許可証印刷用画面に進んでください。
　

自動車臨時運行許可申請書

APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
車名
Made of the vehicle 		　
形状
Type of body
1 箱型(Box-shaped) 2 ステーションワゴン(Station Wagon)
3 バン(Van) 4 キャブオーバー(Cab-over)
5 オートバイ(Motorcycle) 6 その他（　　　　　　　　　　）
車台番号
Serial No. 		　 自動車損害賠償責任保険　Car Insurance
運行の目的
purpose
1 車検のための回送(Inspection) 2 登録のための回送(Resistration)
3 封印取付け(Seal)のための回送
4 その他(other) （ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
保険会社名
Name of Co. 		　
証明書番号
Voucher No 		　
運行の経路
Route 		出発地(From)　　　経由地(Via)　　　到着地(To)
※発着主要経路の地点名(住所)を記入してください。
　

 保険期間
Insurance
Period 		自(From) 　年 　月 　日
至(To) 　年 　月 　日
運行の期間
Service period 		自(From) 令和 　年 　月 　日 ～ 備考
至(To) 令和 　年 　月 　日 （ 日間）
*目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。
(通常、車検及びそのための整備のための回送はそれぞれ1日間です。2日以上要する場合は別途ご相談ください。)
注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。
〇〇市●●区長殿
申
請
人		 住所
Applicart's Address 		　 番号標番号
氏名または名称
Name 		　
 許可番号
※法人の場合は
代表者名も
記入してください 		（代表者）　

電話(Tel)1　
電話(Tel)2　 		許可年月日
有効期間
業種
Type of Industry 		　販売業(Sales) 　整備業(Maintenance Services) 返納月日
　個人(Personal)
番号標受領者氏名・住所
Recipiant Name
Applicart's Address 		※申請人と異なる場合のみ記入

氏名　

住所　 		備考
返納期限

A4縦で許可証を両面カラー印刷してください（長辺とじ）。印刷した申請書と許可証を窓口にご持参ください。
　

臨時運行許可証

許可番号　第　　　　号
○○市●●区長　　印
令和　　年　　月　　日
 警告
　同一自動車による反復・継続した申請を注視しています。
　臨時運行許可制度の趣旨から、同一自動車について反復・継続して申請することはあり得ないと考えますが、申請があった場合には、その目的が許可基準に適合するか、前回との目的との関連性について等を確認・審査します。

注意
  1. 　許可番号標を破損又は紛失した場合は、毀損届又は紛失届を提出し、弁償しなければならない。
  2. 　許可証を紛失した場合は、紛失届を提出しなければならない。
  3. 　許可番号標は、当該自動車以外の自動車に使用してはならない。
  4. 　許可番号標は、自動車の前面及び後面に見やすく脱落しないように表示しなければならない。（前面の番号標を省略できる自動車を除く）
  5. 　許可証は、運行中、裏面の有効期間を表示した部分を前面の見やすい位置に表示しなければならない。
お願い
　許可番号標を返納する場合は、必ず汚れを落としてください。
臨時運行許可
番号標番号
許可を受けた者の住所及び氏名又は名称



車名
形状
車台番号
運行の目的
運行の経路 発地 主要経由地
着地
備考

コンプライアンス（法令遵守）宣言！
プレート等の返納は、
原則、目的達成後、ただちに行ってください。
（返納は、開庁・営業時間内に申請時の窓口まで直接お願いします。返納するものは、プレート（金属製）及び許可証（紙製）です。なお、収納袋（ビニール袋）も貸与されております場合は、併せて返納してください。）

までに必ずお返しください。
　道路運送車両法（以下、「法」という。）第35条第6項の規定により、許可の有効期限が満了した日から5日以内に返納しなければならないとされています。しかし、この期間は、長距離回送の場合等により返納に日数を要する場合を最大限考慮した日数ですので、目的達成後、ただちに返納するのが法の趣旨です。

上記の返納期限に違反すると刑罰に処せられます。
　法第108条第1号の規定により、上記の返納期限に違反した場合、6ケ月以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。

悪質な違反者は、警察に通報・告発します！
　コンプライアンス（法令遵守）重視の立場から、悪質と判断した違反者については、警察に通報・告発します。
有　効　期　間
　月　日から
　月

　日
まで